*仅供医学专业人士阅读参考

从最新指南和研究探寻在全程管理中的应用。

整理：一条锦鲤

审核专家：卜军教授

2025年6月1日，第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海正式落下帷幕。来自全球的专家学者汇聚一堂，与同道分享了国内外本领域的基层研究与临床诊疗新技术、新理念和新进展。

会上，来自医学院附属仁济医院的卜军教授聚焦“β受体阻滞剂（BB）在冠心病全程管理中的作用”，分享了最新指南与研究证据（图1）。在此我们对这一精彩议题做出整理，以飨读者。

图1：卜军教授讲课现场

中欧指南共同推荐，合并不同疾病用药有偏好

不管是2024年《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》[1]（下称2024中国指南）还是《2024欧洲慢性冠状动脉综合征管理指南》[2]（下称2024欧洲指南），都将BB作为慢性冠脉综合征（CCS）的一线治疗方法。

▌剂量方面：

2024中国指南建议可耐受药物治疗者逐步增加药量至推荐剂量。对既往有心肌梗死或合并左心室射血分数下降的CCS患者，在可耐受情况下调整BB，并将心率控制在50-60次/分（bpm）。

▌用药组合方面：

中欧指南都将BB作为基础用药。2024欧洲指南认为对仅用BB或钙离子通道阻滞剂（CCB）作为初始治疗单无法有效控制心绞痛症状者，可考虑BB+CCB联合治疗，并提出了推荐联合用药可能组合（图2）。

图2：2024欧洲指南提出的推荐联合用药可能组合

2024中国指南将BB+长效硝酸酯类药物作为一线组合，同时也肯定了BB+CCB的单片复方制剂（SPC）在提高用药依从性和临床疗效中的价值，认为联合SPC可提高长期用药依从性、减低血压、心率并减少缺血发作。并针对差异化合并症的患者给出了联合用药推荐：

对于合并高血压患者，推荐二氢吡啶类CCB（如非洛地平、氨氯地平和硝苯地平等）。注意：避免非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用（以免加重心动过缓）。

对于血管痉挛性心绞痛患者，可采用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫卓和维拉帕米）+硝酸酯类或尼可地尔。

对于BB禁忌患者，可采用伊伐布雷定+硝酸酯类或CCB的替代方案。

辅助治疗组合可选用曲美他嗪+任一核心药物（BB/CCB）。

射血分数保留的患者要用BB吗？

不管是2024中国指南还是2024欧洲指南，均未明确推荐BB用于射血分数保留的患者。2024中国指南没有对射血分数保留的心衰患者（HFpEF）明确推荐BB治疗。同样地，2024欧洲指南认为对于LVEF保留的心梗后患者，是否需要BB治疗以改善预后，既往研究得出的结论不一致，缺乏长期随访，且治疗持续时间仍存在争议，更因缺乏大型RCT支持BB用于射血分数保留的心梗后患者长期使用，故对该人群的BB使用未作出明确推荐。

然而，2024欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的ABYSS研究（图3）[3]却为LVEF保留的CSS患者是否应长期应用BB提供了新的证据。

图3：ABYSS研究发布在新英格兰医学杂志上

ABYSS研究是一项在法国49个中心开展的多中心开放标签、随机非劣效性试验。

研究共纳入3698例患者（图4）。纳入标准为既往（>6个月）有心肌梗死（MI）病史、LVEF≥40%、长期接受BB治疗且过去6个月内未发生主要心血管不良事件（MACE）。排除标准包括慢性心衰或LVEF降低（<40%），入组前6个月内发生任何心脏事件或患者存在任何其他BB治疗的主要指征，如心律失常、偏头痛或未控制的高血压。

图4：ABYSS研究的患者基线特征及基线时BB用药情况

受试者1:1随机分配至中断或继续使用相同剂量、相同药物的BB治疗组。若受试者此前应用高剂量BB且分配至中断组，则停药逐步进行。随访时间方面，所有患者分别在6个月、12个月评估，随后每年评估一次，直至最后一例受试者完成至少1年随访。

主要终点是死亡、非致死性MI、非致死性卒中或因心血管原因住院组成的复合终点；关键次要终点是通过欧洲五维生活质量（EQ-5D）评分测量的基线至6个月和12个月间的变化，其他次要终点还包括死亡、心梗、卒中，死亡、心梗、卒中或因心衰住院以及血压和心率控制。

主要终点方面：中断治疗组和继续治疗组分别有23.8%和21.1%的患者达到主要终点，风险差值2.8个百分点，风险比（HR）为1.16，组间无显著差异，中断治疗未达到预设非劣效界值（图5）。

图5：ABYSS主要终点

关键次要终点方面：中断治疗组基线与末次随访的EQ-5D问卷评分平均差异为0.002，组间无显著差异，即中断治疗并未改善患者生活质量（图6）。

图6：中断BB治疗未改善患者生活治疗

其他次要终点方面，不管是死亡、心梗、卒中结局，死亡、心梗、卒中或因心衰住院结局还是全因死亡结局，中断BB治疗后均未达到预设的非劣效性界值。

更值得关注的是：①与BB持续治疗组相比，中断BB治疗增加因心绞痛等发生的心血管原因住院率增加心绞痛发生风险和需的患者比例增加。②中断治疗还会导致血压及静息心率显著上升。实验开始6个月时，中断治疗组患者收缩压及舒张压与对照组相比分别显著升高3.7和3.9mmHg，静息心率升高9.8bpm。③中断BB治疗组患者在后续进行降压治疗时，所使用的降压药剂量和/或种类也会相应增加。

亚组分析也显示，对于基线合并高血压的CCS患者，中断BB治疗后主要终点风险增加更明显。其中高血压BB中断组与高血压BB持续组的主要终点事件发生率分别为25.4%和21.7%（HR：1.18，p=0.03）。

ABYSS研究对临床实践提供了重要的证据支持，具有明确的指导意义：建议在管理LVEF保留的MI患者时应谨慎考虑中断BB治疗，对于已耐受治疗且风险较高的患者，特别是在LVEF介于40%-50%之间、或多支血管病变、或未实现血运重建、或合并高血压的患者中，继续使用BB可能尤为重要，也更为安全。

总结

2024中欧CCS管理指南仍将BB作为抗心绞痛的一线治疗，并推荐其用于合并心衰的患者改善预后，但对LVEF保留的心梗后患者未作出明确推荐。

ESC年会上公布的ABYSS研究为LVEF保留的CCS患者是否应长期应用BB提供了新证据，结果提示：中断BB治疗可能增加心血管住院风险且未改善生活质量；在临床管理该类患者时应谨慎考虑中断BB治疗的决定，对于已耐受BB治疗且风险较高的患者，持续BB治疗或为更安全的选择。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J].中华心血管病杂志, 2024, 52(06):589-614.00168.

[2]Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndrome. Eur Heart J. 2024; 00: 1‑123.

[3] Silvain J, Cayla G, Ferrari E, Range G, Puymirat E, Delarche N, Guedeney P, Cuisset T, Ivanes F, Lhermusier T, Petroni T, Lemesle G, Bresoles F, Labeque JN, Pommier T, Dillinger JG, Leclercq F, Boccara F, Lim P, Besseyre des Horts T, Fourme T, Jourda F, Furber A, Lattuca B, Redjimi N, Thuaire C, Deharo P, Procopi N, Dumaine R, Slama M, Payot L, El Kasty M, Aacha K, Diallo A, Vicaut E, Montalescot G; ABYSS Investigators of the ACTION Study Group. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Oct 10;391(14):1277-1286.

专家简介

卜军 教授

卜军，教授，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科科主任、国家杰出青年基金获得者（2016年）、教育部长江学者特聘教授（2016年）、国家万人计划领军人才（2018年）、中华医学会心血管病学分会结构学组委员、中国医师协会腔内血管学专委会药物专委会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤心脏病分会副主任委员，TCT、CRT、EuroPCR等国际心血管大会的国际主席团成员。

Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）期刊共同主编。研究成果发表在Circulation、JACC、EHJ等国际知名期刊，写入国际心血管内科学教科书和国际临床指南等行业规范。

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！

责任编辑：银子

*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。